Дефектная ведомость (приложение к акту медико-экономической экспертизы счета-фактуры и реестра за оказанную медицинскую помощь в поликлинике (стационаре) в соответствии с условиями договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию)
Приложение к Акту медико-экономической экспертизы счета-фактуры и реестра за оказанную медицинскую помощь в поликлинике (стационаре))
ДЕФЕКТНАЯ ВЕДОМОСТЬ К АКТУ N _______ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА-ФАКТУРЫ И РЕЕСТРА ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ПОЛИКЛИНИКЕ (СТАЦИОНАРЕ) ЗА ПЕРИОД С "__" ______ Г. ПО "__" _____ Г.
___________________ __________________ (наименование ЛПУ) (наименование СМО) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Серия и ¦Ф.И.О.¦Дата ¦Код ¦Наименование¦Профиль¦Количество¦Тариф на 1 ¦Исключено¦Финансовые¦Исключено¦Финансовые¦ ¦п/п ¦N полиса¦ ¦рождения ¦дефекта¦дефекта ¦ ¦посещений ¦посещение ¦из оплаты¦санкции в ¦из оплаты¦санкции ¦ ¦ ¦ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(койко- ¦ 1 (койко-¦в баллах ¦баллах ¦(руб.) ¦(руб.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дней), ¦день) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦снятых ¦в баллах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с оплаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+--------+------+----------+-------+------------+-------+----------+-----------+---------+----------+---------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ +-----+--------+------+----------+-------+------------+-------+----------+-----------+---------+----------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+--------+------+----------+-------+------------+-------+----------+-----------+---------+----------+---------+----------+ ¦Итого¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+--------+------+----------+-------+------------+-------+----------+-----------+---------+----------+---------+-----------
1 С учетом коэффициента, повышающего шкалу единых тарифов.
Итого сумма уменьшения счета (гр. 12 + гр. 13) __ руб. __ коп. __________________________________________________________________ (сумма прописью) В том числе: исключено из оплаты _______________ руб. ________ коп.; финансовые санкции ________________ руб. ________ коп. Руководитель экспертной службы СМО ___________________________ (подпись)
Источник - Приказ МОФОМС от 17.04.2001 № 46
Похожие документы
- Дефектная ведомость (приложение к акту проверки реализации национального проекта в Московской области здравоохранения по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан Московской области в амбулаторно-поликлинических условиях)
- Дефектная ведомость (приложение к акту проверки реализации национального проекта в области здравоохранения по дополнительной диспансеризации работающих граждан в амбулаторно-поликлинических условиях по Московской области)
- Данные об атмосферных условиях в районе перехода
- Форма экспертного заключения о соответствии (неполном соответствии) энергетического и электротехнического оборудования отраслевым требованиям и условиям эксплуатации объекта использования оборудования (обязательная форма)
- Форма удостоверения о прохождении обучения по общим вопросам аттестации рабочих мест по условиям труда в Московской области